Россия

Этот раздел состоит из двух частей:

• Сердечно-сосудистые заболевания и хроническая болезнь почек (ХБП)
• Диабет и ХБП

---

Сердечно-сосудистые заболевания

Многие пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)  страдают также и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Традиционные факторы риска ССЗ, определенные по результатам исследования Framingham не могут прогнозировать все случаи смерти от сердечно-сосудистых явлений или инсульта¹, в то время как биомаркеры могут служить дополнительным средством идентификации больных с повышенным риском.

Высокочувствительный С-реактивный белок
С-реактивный белок (СРБ) является маркером острой фазы, концентрация которого повышается при инфекциях и воспалении. Высокие уровни СРБ ассоциируются с повышением смертности от ССЗ в общей популяции. Для больных ХБП, получающих диализ, характерны микровоспалительный статус² и повышение уровня СРБ. В популяции больных ХБП повышение уровня СРБ ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности.

Мозговой натриуретический пептид (BNP) и N-терминальный pro -BNP
BNP — пептид, выделяемый кардиомиоцитами в ответ на повышение напряжения миокарда. Концентрация этого пептида увеличена у больных с застойной сердечной недостаточностью и острым коронарным синдромом.³ N-терминальный proBNP служит для распределения больных по степени риска в различных популяциях, в том числе, в популяции больных ХБП.⁴ Повышение уровней обоих маркеров связано с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП⁵

Кардиальный тропонин Т (cTnT)
Тропонин Т — кардиоспецифический, высокочувствительный маркер повреждения миокарда.⁷ Повреждение миокарда, которое приводит к повышению концентраций cTnT в сыворотке, наблюдается не только после инфаркта миокарда, но и при застойной сердечной недостаточности, кардиомиопатиях, острых коронарных синдромах и травмах сердца.⁶ Сердечный тропонин Т можно также использовать как биомаркер для оценки смертности у больных с терминальной стадией болезни почек (ТСБП). Повышение уровня cTnT используют для выявления субпопуляции больных ТСБП с неблагоприятным прогнозом по выживаемости и повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений.⁷

Применение набора различных биомаркеров, включающего СРБ, NT proBNP и cTnT, повышает точность прогноза относительного риска для всех причин смерти в популяции больных с ТСБП по сравнению с использованием каждого биомаркера в отдельности.⁸

Гепцидин и про-гепцидин
Гепцидин — железорегулирующий пептид, концентрация которого повышается при воспалении.^{9 Пептид} синтезируется в печени в ответ на повышение продукции интерлейкина-6 (ИЛ-6). Уровни ИЛ-6 повышаются при воспалении. Этот маркер позволяет определить влияние воспаления и цитокинов на эффект стимуляторов эритропоэза (СЭ). Гепцидин блокирует всасывание железа в кишечнике и выделение железа из макрофагов. У больных ТСБП могут быть повышены уровни гепцидина, что может коррелировать с неспособностью организма утилизировать железо и снижением эффективности терапии СЭ.

Асимметричный диметиларганин (АДМА)
АДМА является эндогенным ингибитором синтазы окиси азота (NO-синтаза). Высокие уровни АДМА могут привести к нарушению эндотелиальной функции и атеросклерозу. Уровни АДМА значительно повышены у больных ХБП,¹⁰ что указывает на возможную роль этого соединения в развитии атеросклеротических осложнений у данной группы пациентов. Уровни АДМА коррелируют с массой левого желудочка и intima media сонной артерии.¹⁰ В связи с этим возникает необходимость более углубленного изучения этого соединения в качестве маркера прогрессирования ССЗ у больных ХБП.

Цистатин С
Специалисты высказываются в пользу использования концентрации цистатина С в сыворотке как более точного показателя функции почек. Последние исследования в группах больных старших возрастных категорий без признаков ХБП показали, что повышение уровня цистатина С (> 1,0 мг/л) может являться прогностическим фактором риска смерти, сердечной недостаточности, инсульта и инфаркта миокарда.¹¹ В то же время сывороточный креатинин и СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, имеют довольно низкую прогностическую ценность в отношении риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Риск прогрессирования ХБП для пациентов с повышенным уровнем цистатина С повышается в 4 раза. 

 

---

Сахарный Диабет

Основной причиной терминальной стадии болезни почек (ТСБП) в большинстве экономически развитых стран является диабетическая нефропатия.¹² Нефропатия развивается в результате длительной гипергликемии, которая индуцирует разнообразные воспалительные процессы в стенках кровеносных сосудов и почках.¹³ Нефропатия развивается у 30-40% больных диабетом 1 типа и 5-40% больных диабетом 2 типа.¹⁴ В связи с неуклонным повышением заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, можно ожидать повышения частоты диабетической нефропатии.¹⁴ Артериальная гипертензия — распространенное сопутствующие заболевание при диабете, также способствует снижению функции почек.¹⁵ Первым клиническим признаком диабетической нефропатии является микроальбуминурия, которая появляется у 30-40% больных диабетом (1 и 2 типов) через 20 лет после начала заболевания. Усиление микроальбуминурии сопровождается снижением СКФ.¹⁶


Скорость снижения функции почек усиливается при наличии артериальной гипертензии, распространенном осложнении у пациентов с сахарным диабетом¹⁶.

Биомаркеры Сахарного Диабета

Гемоглобин 1Ac (Hb1Ac)
Регулярный контроль глюкозы крови значительно снижает развитие возможных осложнений сахарного диабета ^17-20. HbA1c один из наиболее важных биомаркеров, характеризующих уровень глюкозы крови и предоставляет информацию об уровне глюкозы в течение предшествующих 8-10 недель.
У пациентов с ТСБП получающих диализ, использование HbA1c не определено. Из-за снижения метаболизма, анемии и укороченного периода жизни эритроцитов этот маркер может занижать уровень гемоглобина, Поэтому не может быть идеальным показателем гликемического контроля как предполагается в некоторых публикациях^18-23. Не определены целевые значения HbA1c для пациентов получающих диализ.
Считается что дозы инсулина значительно меняются при переходе от ранней к терминальной стадии ХБП. В рекомендациях NKF KDOQI советуют использовать современные режимы назначения инсулина и препараты свойства которых наиболее близки к физиологии пациентов получающих диализ. У пациентов получающих заместительную почечную терапию гипогликемические средства Глибурид, Глипизид, Глимиприд, Толазамид и (Glyburide, Glipizide, Glimipride, Tolazamide) Хлорпропамид не следует использовать или следует применять с осторожностью. Препараты класса сульфонилмочевины и их метаболиты обладают низким клиренсом у пациентов получающих диализ (NKF KDOQI).

Адипонектин
Адипонектин это адипоцитокин, который высвобождается из жировых клеток. В норме его уровень в крови составляет 5–10 мг/дл ²⁴. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа существует обратная зависимость между уровнем адипонектина и СКФ ²⁵. Некоторые благоприятные и защитные эффекты связаны с уровнем адипонектина, включая противовоспалительное, вазопротекторнорное и антидиабетическое действия^24. Противодиабетическое действие описано у пациентов с ТСБП и сниженным уровнем адипонектина по сравнению с пациентами без сахарного диабета ²⁶.

Литература

1. Stenvinkel P.  Inflammation in end-stage renal disease: the hidden enemy.  Nephrology (Carlton). 2006;11(1):36-41.
2. Kaysen GA.  The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences.  J Am Soc Nephrol. 2001;12(7):1549-1557
3. Jenberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-Terminal Pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification with chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002;40:437-445.
4. Costello-Boerrigter LC, Burnett JC Jr. The prognostic value of N-terminal proB-type natriuretic peptide. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2(4):194-201
5. Austin WJ, Bhalla V, Hernandez-Arce I, Isakson SR, Beede J, Clopton P, Maisel AS, Fitzgerald RL. Correlation and prognostic utility of B-type natriuretic Peptide and its amino-terminal fragment in patients with chronic kidney disease. Am J Clin Pathol. 2006 Oct;126(4):1-7.
6. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm CW, O'Hanesian MA, Wagner GS, Kleiman NS, Harrell FE Jr, Califf RM, Topol EJ. Cardiac Troponin T Levels for Risk Stratification in Acute Myocardial Ischemia. N Engl J Med. 1996; 335:1333-1341.
7. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Thompson CR, Levin A. Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation. 2005;112(20):3088-3096.
8. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Multi-biomarker risk stratification of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, high-sensitivity C-reactive protein, and cardiac troponin T and I in end-stage renal disease for all-cause death.  Clin Chem. 2004;50:2279-2285.
9. Deicher R, Hörl WH. Hepcidin: a molecular link between inflammation and anaemia. Nephrol Dial Transplant 2004;19:521-524.
10. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G.  Asymmetric dimethylarginine (ADMA) as a cardiovascular risk factor in end-stage renal disease (ESRD).  Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62 Suppl 13:131-135.
11. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, Stehman-Breen C, Seliger SL, Kestenbaum B, Psaty B, Tracy RP, Siscovick DS. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2006;145:237-246
12. Candido, R., B. Fabris, and M. Cooper, Treatment for diabetic nephropathy-A review of the recent patent literature. IDrugs, 2002. 5(3): p. 237-65.
13. Jerums, G., et al., Evolving concepts in advanced glycation, diabetic nephropathy, and diabetic vascular disease. Arch Biochem Biophys, 2003. 419(1): p. 55-62.
14. Bell, D. and J. Alele, Dealing with diabetic nephropathy. Postgraduate Medicine, 1999. 105(2): p. 83-7.
15. Phillips, C. and M. Molitch, The Relationship Between Glucose Control and the Development and Progression of Diabetic Nephropathy. Current Science, 2002. 2: p. 523-529.
16. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anaemia in chronic kidney disease. Available at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/guide11.htm
    Accessed on: February 15, 2007.
17. Group, T.D.C.a.C.T.R., The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 1993. 329: p. 977-986.
18. Group, U.P.D.S.U., Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998. 352: p. 837-53.
19. Group, U.P.D.S.U., Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998. 352: p. 854-865.
20. Group, T.D.C.a.C.T.E.o.D.I.a.C.R., Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. New England Journal of Medicine, 2000. 342: p. 381-389.
21. Oyibo, S., et al., Blood glucose overestimation in diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis for end-stage renal disease. Diabetic Medicine, 2002. 19(8): p. 693-696.
22. Joy, M., et al., Long-term glycemic control measurements in diabetic patients receiving hemodialysis. Am J Kidney Dis, 2002. 39(2): p. 297-307.
23. Tzamaloukas, A., Interpreting glycosylated hemoglobin in diabetic patients on peritoneal dialysis. Adv Perit Dial, 1996. 12: p. 171-5.
24. Guzik, T., D. Mangalat, and R. Korbut, Adipocytokines - Novel link between inflammation and vascular function? Journal of Physiology and Pharmacology, 2006. 57(4): p. 505-528.
25. Schalkwijk, C., et al., Adiponectin Is Inversely Associated with Renal Function in Type 1 Diabetic Patients. 2006, Endocrine Soc.
26. Karakitsos, D., et al., Adiponectin and Cardiovascular Remodeling in End-Stage Renal Disease and Co-Morbid Diabetes Mellitus. Am J Nephrol, 2006. 26(4): p. 340-347.